Заявка на участие

Приложение

к Положению о республиканском конкурсе «Лучшее учреждение здравоохранения
Чувашской Республики»

ЗАЯВКА

на участие в республиканском конкурсе

«Лучшее учреждение здравоохранения Чувашской Республики»

Заявляем, что ________________________________________________________

                                                            (официальное наименование медицинской организации без сокращений)

ознакомилось с условиями участия в республиканском конкурсе «Лучшее учреждение здравоохранения Чувашской Республики», полностью принимает их и подает заявку на участие в конкурсе в номинации ______________________________________________________________________.

(указать)

Руководитель медицинской организации

____________________________________________________________________

Адрес (почтовый с индексом) __________________________________________

Телефон медицинской организации _____________________________________

Электронная почта медицинской организации ______________________________

Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________

_____________________________________________________________________

Телефон, электронная почта ____________________________________________.

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

Достоверность информации, представленной в составе заявки, подтверждаю.

Подпись руководителя  __________________       «__» ___________  2021 г.

                     М.П.                                                                                                                  дата