Десять лет назад в нашу жизнь вошло множество понятий, в том числе “обязательное медицинское страхование”. Что реально дала людям система ОМС? Об одном из разделов работы – защите прав застрахованных – рассказывает исполнительный директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики Н.В.Белова. Вопросы обеспечения и защиты прав пациента на сегодняшний день очень широко обсуждаются на страницах научных изданий, в периодической печати, на различных публичных форумах. Система обязательного медицинского страхования, как одна из форм социальной защиты граждан, предусматривает существенные изменения в правовом статусе тех отношений, которые возникают в связи с оказанием медицинской помощи. Она способствует осознанию гражданином своих прав в качестве потребителя медицинских услуг, смещая акценты от административной природы взаимодействия между пациентом и медицинскими работниками в область гражданско-правовых отношений, предусматривающих: равенство сторон, выражающееся в наличии у них определенных прав и обязанностей по отношению к друг другу и обоюдной ответственности; регулирование отношений нормами законодательства, положениями заключенного договора; гражданско-правовую ответственность; рассмотрение споров в добровольном (досудебном) порядке либо в порядке гражданского (арбитражного) судопроизводства. Практическая реализация механизмов защиты прав застрахованных, включая экспертную оценку качества медицинской помощи и предоставление правовой помощи в вопросах обязательного медицинского страхования, действующим законодательством возложена на страховые медицинские организации. Во всех 8 страховых больничных кассах и страховой компании “Элко”, занимающихся на территории республики обязательным медицинским страхованием, созданы специальные отделы, работают подготовленные специалисты, в том числе, имеющие юридическое образование.* Все более широкая информационная деятельность, обеспечение открытости системы обуславливают ежегодный рост числа обращений граждан по вопросам реализации своих прав на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования как в Территориальный фонд ОМС, так и в страховые медицинские организации. В 2002 году консультативная, организационная и правовая помощь в предоставлении квалифицированной медицинской помощи и защите прав пациента оказана 5395 застрахованным (фото1). Одной из основных форм работы страховых медицинских организаций, направленных на обеспечение качественной и безопасной медицинской помощи, является вневедомственный контроль, который проводится страховщиком в интересах застрахованного. Для экспертной оценки отбираются случаи оказания медицинской помощи, которые сопровождались развитием осложнений, стойкой утратой трудоспособности или смертельным исходом. Кроме того, методом случайной выборки проводится ретроспективная экспертная оценка историй болезни или амбулаторных карт застрахованных, получивших медицинскую помощь в прошедшем месяце, квартале, полугодии. Кроме того, существует целевая экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится специалистами страховых медицинских организаций по просьбе застрахованного. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи сегодня осуществляют 24 врача-эксперта страховых медицинских организаций, имеющих сертификат на право экспертной работы. Для экспертной оценки специализированной медицинской помощи (кардиологической, эндокринологической и др.) привлекаются специалисты, состоящие в регистре внештатных экспертов, который в настоящее время включает 79 практикующих врачей первой и высшей квалификационной категории (фото 2). Ежегодно экспертами СМО проводится вневедомственная экспертиза более 100 тыс. случаев оказания медицинской помощи, что составляет от 4,0% до 5% общего объема медицинских услуг. По ее результатам принимаются меры для устранения основных причин снижения качества. Так, в 2002 году из средств обязательного медицинского страхования, предназначенных на указанные цели, на повышение квалификации медицинских работников направлено 359 тыс. рублей, оснащение общеврачебных практик – 4,8 млн.рублей, ремонт медицинской техники – 3,4 млн.рублей, внедрение современных медицинских технологий – 1,1 млн.рублей. В рамках республиканских целевых программ закуплено современное лечебное и диагностическое оборудование на сумму около 30,0 млн.рублей. Гарантии получения медицинской помощи определенного качества предоставляют ст.2 и 20 ФЗ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, согласно которым оказанием медицинской помощи в системе ОМС могут заниматься только лечебно-профилактические учреждения, которые имеют лицензию на осуществление ими определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС. Необходимо отметить, что как Территориальный фонд, так и страховые медицинские организации осуществляют тесное взаимодействие с Комиссией по лицензированию медицинской деятельности при Министерстве здравоохранения, в пределах предоставленных им полномочий обеспечивают строгий контроль за наличием у медицинских учреждений соответствующих лицензий и выполнением лицензионных требований. При грубых нарушениях медицинских технологий, условий пребывания пациента страховщики вправе поставить вопрос о приостановлении и даже аннулировании лицензии, выданной медицинскому учреждению. Изменение структуры обращений в страховые медицинские организации свидетельствует о неуклонном рост правовой осведомленности и осознания гражданином своего места в системе обязательного медицинского страхования: если раньше более половины обращений в страховые больничные кассы и Территориальный фонд не имели отношения к системе ОМС, то в последние годы вопросы застрахованных носят все более целенаправленный и обоснованный с правовой точки зрения характер (рис.1). Традиционно, как и во многих странах, использующих системы медицинского страхования, основным механизмом разрешения вопросов, касающихся нарушения прав пациентов, является досудебное урегулирование. Об эффективности использования подобного добровольного порядка разрешения споров свидетельствует сумма компенсационных выплат, произведенных застрахованным в 2002 году, которая составила 123,8 тыс.рублей. Для сравнения – суммы, взысканные в пользу пациентов в судебном порядке – 12570 рублей. Проводится работа по предъявлению регрессных исков для возмещения затрат за медицинскую помощь, оказанную пациентам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. Хотя подобная практика начала применяться сравнительно недавно и число таких исков невелико (в 2002 году – 24), подобный порядок защиты прав застрахованных прогрессивно развивается. Суммы выплат по регрессным искам в 2002 году составила 15406,8 рубля. Неотъемлемой частью качественной медицинской помощи является лекарственное обеспечение. Сформированная в республике законодательно-нормативная база (закон “О лекарственном обеспечении граждан в Чувашской Республике”, постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 04.12.02г. “Об утверждении Порядка организации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения Чувашской Республики за счет средств обязательного медицинского страхования”) позволяет обеспечить рациональную организацию лекарственной помощи и оптимизацию расходов системы на указанные цели. В структуре расходов средств ОМС затраты на приобретение медикаментов ежегодно занимают от 26% до 33%. Только за последние пять лет финансовые средства системы ОМС направленные на лекарственное обеспечение стационарного лечения возросли в 3 раза. Доказал свою социальную и экономическую эффективность механизм централизованных закупок важнейших и жизненно-необходимых лекарственных средств. Страховой полис является гарантией получения застрахованными медицинской помощи на территории всей Российской Федерации. В 2002 году Фондом в порядке межтерриториальных расчетов выставлено счетов в территориальные фонды других субъектов Российской Федерации на сумму 2425 тыс. рублей за оказание медицинской помощи 3341 пациенту. Самим Территориальным фондом ОМС Чувашской Республики оплачено 5290 тыс. рублей за оказание медицинской помощи 4219 жителям Чувашии за пределами республики. Формирование и утверждение института защиты прав пациента, происходящее в рамках системы обязательного медицинского страхования, требует осознания обществом его сути, новизны и значимости. Да, врачу предоставлено право распоряжаться жизнью и здоровьем пациента, что предполагает очень высокую степень доверия между ними. Вместе с тем, сегодня в медицине сформирована структура, которая не умаляя профессиональной чести и достоинства врача, является определенным гарантом для пациента, что его интересы будут максимально учтены, а при необходимости защищены квалифицированными специалистами. В этих условиях каждый из нас подтвердит правоту слов знаменитых писателей Ильфа и Петрова о том, что “полное спокойствие человеку может дать только страховой полис”.