Министерство здравоохранения Чувашской Республики
Совершенствование работы кардиослужбы
В России ежегодно более миллиона граждан умирают от болезней сердечно-сосудистой системы, в мире — 15 миллионов жителей. Это колоссальное количество людей, которых мы теряем, причем 30% — лица трудоспособного возраста. Одной из причин высокой смертности является отсутствие эффективной первичной и вторичной профилактики, что подразумевает своевременное выявление и коррекцию факторов риска. Современные методы диагностики и лечения кардиологических заболеваний достигли высокого уровня и стремительно развиваются, однако у населения нет представления о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний и принципах их контроля. Подробнее об этом наш региональный корреспондент Елена Губанова поговорила с главным кардиологом Чувашии Татьяной Винокур.
- Татьяна Юрьевна, охарактеризуйте общую ситуацию с сердечно-сосудистой заболеваемостью в Чувашской Республике.
- Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности взрослого населения в развитых странах мира. И наша республика не является исключением: в структуре распространенности всех заболеваний среди населения Чувашской Республики сердечно-сосудистая патология на протяжении ряда лет занимает второе место (15,5%). В сравнении с 2008 годом распространенность и заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями снизились на 2,3 и 24,3%, составив 330,5 и 28,7 на 1 тыс. населения соответственно. Указанные показатели остаются выше средних по ПФО и России. Основные причины сложившейся ситуации - рост распространенности артериальной гипертонии, нерациональное питание, недостаточная физическая активность, стресс, курение, злоупотребление алкоголем. В определенной степени рост заболеваемости связан и с проведенной дополнительной диспансеризацией, которая позволила диагностировать заболеваемость у тех, кто никогда до этого не обследовался. Вариабельность показателей по районам и городам республики объясняется особенностями половозрастной структуры населения, качеством работы общелечебной сети и кардиологической службы. В 2010 году артериальная гипертония зарегистрирована у 135607 человек, ишемическая болезнь сердца – 70788. На базе Республиканского кардиологического диспансера функционирует программный продукт по регистру больных с врожденными и приобретенными заболеваниями сердца, нуждающихся в оперативных вмешательствах. На 1 января 2011 года в регистр введено 2563 человек. В сформированных «листах ожидания» пациентов, нуждающихся в проведении аортокоронарного шунтирования - 755, стентирования брахиоцефалов - 50, операций на брахиоцефалах – 250, стентирования коронарных артерий – 300 человек.
Основными причинами смерти жителей республики за 2010 год по-прежнему остаются болезни системы кровообращения (42,7% всех умерших).
В 2010 году смертность от болезней системы кровообращения в нашей республике по сравнению с прошлым годом снизилась на 9,4% и составила 607,8 на 100 тыс. населения, что ниже среднего по России уровня. Этот уровень и самый низкий среди регионов ПФО (РФ – 804,2 на 100 тыс. населения, ПФО – 838,6 на 100 тыс. населения); при этом уровень смертности сельских жителей по классу «Болезни системы кровообращения» в 1,5 раза выше, чем у горожан. Необходимо отметить, что смертность трудоспособного населения от ишемической болезни сердца за период 2007-2010 годы снизилась на 23% и составила 51,1 на 100 тыс. человек соответствующего возраста. В целях сокращения уровня смертности от болезней системы кровообращения в республике реализуются целевые программы по борьбе с социально-значимыми заболеваниями, подпрограммы «Сосудистые заболевания» и «Артериальная гипертония», принята программа совершенствования кардиохирургической службы до 2020 года.
- Каким образом организована работа кардиологической службы ЧР? Какого рода высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают кардиологи Чувашии?
- Кардиологическая служба Чувашской Республики в настоящее время имеет четко сформированную организационную структуру, состоящую из кардиологических кабинетов поликлиник (амбулаторная помощь), специализированных кардиологических отделений муниципальных учреждений здравоохранения и межрайонных центров оказания специализированной медицинской помощи (стационарная помощь), неотложной кардиологической помощи (сеть сосудистых центров), высококвалифицированного консультативного, лечебно-диагностического и организационно-методического центра - ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» (далее ГУЗ «РКД»).
Ресурсы службы позволяют обеспечить население нашей республики квалифицированной специализированной помощью: кардиологов в регионе – 95, во взрослой сети - 89, 98% специалистов имеют сертификаты. Из всех кардиологов республики 36 имеют высшую квалификационную категорию, обеспеченность населения врачебными кадрами – 0,92 на 10 000 взрослого населения (в 2009 году – 0,84). Для оказания специализированной помощи в амбулаторных условиях, проведения диспансеризации больных сердечно-сосудистого профиля функционирует 29 кардиологических кабинетов, 16 – в центральных районных больницах. Укомплектованность штатов кардиологов в поликлиниках – 77%, из них в городе – 84%, на селе - 60,4%. По состоянию на 1 января 2011 года в медицинских учреждениях нашего региона функционировали 477 кардиологических коек.
На муниципальном уровне проводится диагностическая и лечебно-профилактическая работа, диспансерное наблюдение, используются новые информационно-образовательные технологии в ходе занятий в «Школе артериальной гипертонии», «Школе сердечной недостаточности» и «Школе коронарного больного».
На муниципальном уровне кардиологическим больным в случае необходимости проводятся ультразвуковое исследование сердца, ЭКГ и АД-мониторирование, велоэргометрия, электрокардиография. Плановая кардиологическая помощь оказывается больным в терапевтических и кардиологических отделениях учреждений здравоохранения республики.
Клинический уровень представлен государственным учреждением здравоохранения «Республиканский кардиологический диспансер» (далее - ГУЗ «РКД»), в котором оказывается высокоспециализированная медицинская помощь населению Чувашской Республики с сердечно-сосудистой патологией. Кадровый и лечебно-диагностические потенциалы диспансера вкупе с многолетним опытом работы современного ведения больных с сердечно-сосудистой патологией способствуют грамотному ведению больных кардилогического профиля. Материально-техническая база учреждения позволяет проводить диагностические мероприятия и хирургическое лечение ИБС (коронаровентрикулография, ангиопластика со стентированием коронарных артерий, аорто-коронарное шунтирование), врожденных и приобретенных пороков сердца, сложных нарушений ритма и проводимости, реконструктивные операции на аорте, магистральных артериях и венозной системе. На базе ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» с 1996 года по 1 января 2011 года проведено 2928 операций на сердце, из них: операций на сердце с аппаратом искусственного кровообращения – 738; аортокоронарное шунтирование – 341; имплантаций электрокардиостимулятора – 1536; коронарографий – 3352 исследования; ангиопластика коронарных артерий – 281; стентирований коронарных артерий – 354; коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца – 326; имплантация окклюзирующей спирали в ОАП – 14. Внедрены кровесберегающие технологии при операциях на сердце и магистральных сосудах. В 2010 году эффективно осваивались операции коронарного шунтирования на работающем сердце; тромбэктомии из легочной артерии при ТЭЛА; протезирование трикуспидального клапана. Впервые успешно выполнена одномоментная операция аорто-коронарное шунтирование и протезирование брахиоцефального ствола.
Для осуществления взаимодействия и создания единой базы данных в республике создан реестр кардиологических больных, нуждающихся в высокотехнологичной помощи, из которого формируются листы ожидания, так как потребность в операциях на сердце остается высокой: свыше 800 больных нуждаются в реваскуляризации миокарда, более 500 больных - в коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, из них 200 детей, 150 больных - в хирургическом лечении нарушений ритма. На базе ГУЗ «РКД» организован республиканский ревматологический центр. Создан электронный регистр больных с врожденными (124 человека) и приобретенными пороками сердца (367 человек), нуждающихся в хирургической коррекции. Кроме того в сосудистых центрах ведется госпитальный регистр больных с острым коронарным синдромом.
В целях улучшения качества медицинской помощи в практику лечения больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, внедрены федеральные стандарты медицинской помощи при сосудистой патологии. Ежемесячно проводится мониторинг их исполнения.
- Какие основные достижения в оказании помощи больным инфарктом миокарда?
- В республике реализуется целенаправленная стратегия борьбы с сердечнососудистой патологией, представляющая собой комплексную систему мер профилактики, лечения и реабилитации лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Разработана и утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 31.03.2009 № 109 целевая программа «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями в Чувашской Республике (2010-2020 годы)», являющаяся логическим продолжением республиканской целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями в Чувашской Республике (2008-2011 годы)», подпрограммы «Сосудистые заболевания», «Артериальная гипертония».
В целях совершенствования медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями в рамках приоритетного национального проекта в республике созданы региональный сосудистый центр на базе ГУЗ «Республиканская клиническая больница» и три первичных сосудистых отделения на базе межрайонных учреждений здравоохранения: МУЗ «Новочебоксарская городская больница», МУЗ «Канашская городская больница», МУЗ «Шумерлинская центральная районная больница». Материально-техническая база регионального и первичных сосудистых центров (далее РСЦ и ПСЦ) на сегодняшний день укомплектована полностью. В них подготовлен высококвалифицированный медицинский персонал: специалисты центра прошли дополнительное обучение в федеральных учреждениях здравоохранения по таким специальностям, как сердечно-сосудистая хирургия, эндоваскулярная хирургия, рентгенология. Созданы мультидисциплинарные бригады, в состав которых входят неврологи, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги, врачи функциональной диагностики, психотерапевты, логопеды, физиотерапевты, врачи ЛФК. Укомплектованность медицинскими кадрами регионального и первичных сосудистых центров составляет 87 %.
Региональный сосудистый центр состоит из подразделений: неврологическое отделение на 60 коек с отделением анестезиологии-реанимации для лечения больных с острым нарушений мозгового кровообращения, кардиологическое отделение на 60 коек с отделением анестезиологии-реанимации для больных с острым инфарктом миокарда. В составе центра функционируют нейрохирургическое отделение, оснащенное современным диагностическим и операционным оборудованием; отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Центр оснащен высокотехнологичным медицинским оборудованием, обеспечивающим проведение нейровизуализации, малоинвазивных интервенционных рентгенэндоваскулярных, сосудистых хирургических и нейрохирургических вмешательств: рентгеноперационной (ангиограф), спиральным компьютерным томографом, операционной для нейрохирургических и сосудистых вмешательств (операционный микроскоп, навигационное оборудование), оборудованием для ультразвуковой диагностики (эхокардиограф, дуплекс, транскраниальный доплер).
Структура первичных сосудистых центров представляет собой кардиологическое отделение на 30 коек с отделением анестезиологии-реанимации для больных с острым инфарктом миокарда и отделение неврологии на 30 коек с отделением анестезиологии-реанимации для лечения больных с острым нарушений мозгового кровообращения. В каждом первичном сосудистом отделении организована круглосуточная работа кабинетов компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики, что позволило выполнить 100% верификации диагноза инсульта. В целом по прикреплённым территориям охват лучевой диагностикой составил 95%, в то время как в предыдущие годы этот вид диагностики был практически равен нулю.
Для повышения эффективности и оперативности оказания экстренной медицинской помощи пациентам с сосудистыми поражениями головного мозга и сердца в республике организована работа программно-аппаратного комплекса автоматизированной системы единой диспетчерской службы со спутниковым позиционированием автомашин скорой медицинской помощи.
В режиме реального в времени региональном сосудистом центре работает круглосуточный консультативный центр в едином информационно-телекоммуникационном пространстве со всеми прикрепленными первичными сосудистыми отделениями.
Налажена экстренная госпитализация больных с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) и пациентов с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) с территории Чувашской Республики в специализированные отделения РСЦ и ПСЦ с учетом минимального времени доставки пациента в стационар (40 минут).
Необходимо отметить, в результате реализации мероприятий сосудистой программы наметилась стойкая тенденция к снижению доли умерших от инфаркта миокарда и инсульта вне стационара: с 62,5% и 65,8 в 2008 г . до 21,4% и 22,4% по итогам 2010 года соответственно.
С целью снижения смертности и инвалидизации больных от заболеваний сердечно-сосудистой системы на ранних этапах применяются тромболитическая терапия (далее - ТЛТ), рентгенэндоваскулярные методики и высокотехнологичные нейрохирургические операции.
За 2010 год проведено 226 тромболизисов больным инфарктом миокарда, что составило 24% от всех ОКС с подъемом сегмента ST по Чувашской Республике (в 2009 г . – 234), за 8 месяцев 2011 г . – 186 (31,7% от всех ОКС с подъемом сегмента ST). Необходимо отметить, что в первичных сосудистых центрах в 2010 году проведено на 35,2% тромболизисов больше, чем в 2009 году.
При этом на догоспитальном этапе проведено 87 тромболизисов (в 2009 г . – 65, за 8 месяцев 2011 г . – 74), что составило 40% от всех проведенных тромболизисов больным ОКС с подъемом сегмента ST, из них фельдшерскими бригадами – 32 (37% от всех тромболизисов, проведенных на догоспитальном этапе).
Всего реваскуляризация при остром инфаркте миокарда составила 49% (по РФ – 22%). Количество диагностических эндоваскулярных оперативных вмешательств больным ОКС за 2010г. увеличилось на 64% и составило 827 коронарографий (в 2009г. – 504, 8 месяцев 2011г.– 427).
В результате развития системы оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на базе регионального сосудистого центра и четырех сосудистых отделений, применения на ранних этапах тромболитической терапии, рентгенэндоваскулярных методик и высокотехнологичных нейрохирургических операций по итогам 2010 года в сравнении с показателями предыдущего года отмечается снижение смертности по классу болезней органов кровообращения на 9,4%, в том числе от ишемической болезни сердца - на 13,2%. Необходимо отметить, что возросла госпитализация тяжелых, осложненных форм инфаркта миокарда, пациентов с отягощенным преморбидным фоном. Таким образом, для осуществления высокотехнологичной помощи, которая может улучшить качество жизни больного, требуется, чтобы больной во время попал к врачам – в течение первого часа после инфаркта миокарда. А у нас пациенты с инфарктом миокарда госпитализируются в течение шести часов! Да и то по данным ежемесячного мониторинга острого коронарного синдрома только около 50%. И виноваты в этом в 88% случаев сами пациенты! Они поздно обращаются за медицинской помощью, и высокотехнологичное «окно», в течение которого больному можно максимально действительно помочь современными методами провести тромболизис или ангиопластику, - захлопывается. Вот почему санитарно–просветительская деятельность - одна из важнейших наших задач.
-Как проводится профилактика сердечно-сосудистых заболеваний? Какая работа проводится для снижения риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний?
-Просветительская функция для нас стоит на одном из первых мест. Наше население в самом деле мало занимается своим здоровьем, мало помогает врачам. И результативность лечения таких больных гораздо ниже, чем тех, кто грамотен и имеет представление о том, что ему полезно или вредно. В республике приоритет отдан разработке и реализации конкретных программ по: воспитанию ответственного отношения людей к своему здоровью, осознанию потребностей в сохранении и укреплении своего здоровья; образованию в области рационального питания; развитию массовой физической культуры и спорта как средства преодоления гиподинамии, альтернативы «вредным привычкам»; внедрению здоровьесберегающих технологий в образовательный процесс и технологий обучения здоровью в дошкольных, школьных, средних специальных и высших образовательных учреждениях.
С целью привлечения населения к проблеме профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в республике ежегодно проводятся «Дни Здорового сердца», в том числе в форме тематических «выездных поликлиник».
В целях повышения доступности для населения эффективной профилактической помощи, профилактики факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии в республике организована работа по индивидуальному и групповому профилактическому консультированию на базе Школ здоровья, в том числе по профилактике курения, рациональному питанию, реализуется ряд муниципальных программ по профилактике курения среди детей и подростков.
С целью повышения мотивации больных к лечению, обучения самопомощи и самоконтролю за артериальным давлением организовано 169 «Школ больного артериальной гипертонией». Получило развитие новое направление профилактической работы с больными - «Школа коронарного больного», «Школа больных с сердечной недостаточностью», «Антитромотическая школа».
Кроме того, мы активно сотрудничаем со средствами массовой информации, в основном, с газетами и радио. Создана серия теле-, радио- роликов и передач, которые транслируются на местных теле- и радио- каналах.
В Чувашской Республике внедрена система федерального эпидемиологического мониторинга эпидемиологической ситуации, связанная с артериальной гипертонией среди населения 19-64 лет, которая позволяет объективно оценивать распространенность и течение артериальной гипертонии; распространенность факторов риска в популяции; эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Все эти мероприятия приводят к повышению выявляемости заболеваний сердечно-сосудистой системы. Мы просвещаем не только пациентов. Регулярно проводим обучение врачей. Каждый месяц у нас проходят конференции, Школы ВНОК, общества кардиологов. Мы приглашаем для проведения учебы ведущих ученых – кардиологов страны с лекциями по самым современным вопросам диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Поверьте, такую возможность имеют далеко не все города.
- Что ждет кардиологическую службу ЧР в ближайшем будущем?
- Мы сейчас находимся в ожидании хороших перемен. С учетом значимости проблемы хронических неинфекционных заболеваний в структуре смертности и заболеваемости населения Республики (в том числе, трудоспособного возраста), вносящих основной «вклад» в формирование преждевременной смертности населения, нетрудоспособности и инвалидности населения, в 2011-2012 годы проектом Программы модернизации здравоохранения Чувашской Республики предусмотрены мероприятия по совершенствованию медицинской помощи кардиологическим больным. В целях повышения эффективности первичной и вторичной профилактики сосудистых заболеваний, для своевременного выявления пациентов высокого риска развития инсультов и инфарктов, своевременного направления на проведение плановых высокотехнологичных операций, качественной диспансеризации хронических больных, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи кардиологическим больным запланировано дополнительно открыть 5 кабинетов врачей-кардиологов в районных больницах. Запланированы мероприятия по дальнейшему совершенствованию системы оказания неотложной медицинской больным острой сосудистой патологией: дооснащение первичных сосудистых отделений и регионального сосудистого центра медицинским оборудованием, согласно утвержденным Порядкам оказания медицинской помощи, будут наращиваться объемы оперативных видов лечения в региональном сосудистом центре с использованием эндоваскулярных технологий при остром коронарном синдроме.
Запланировано приобретение медицинского оборудования для совершенствования хирургических методов диагностики и лечения заболеваний сосудов (аппараты искусственной вентиляции легких, дефибрилляторы, аппарат искусственного кровообращения, аппарат для внутриаортальной баллонной контрпульсации и др.). Для оказания консультативной помощи врачебным (фельдшерским) бригадам службы скорой медицинской помощи и повышения эффективности их работы планируется создание на базе регионального сосудистого центра кардиологического дистанционно-консультационного пункта, оснащенного современной аппаратурой для аудиосвязи и приема регистрируемых у пациента электрокардиограмм.
В 2011-2012 годах получит развитие аритмологическая служба в кардиологии, поскольку нарушения ритма сердца, наряду с острым инфарктом миокарда, являются одной из основных причин смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях.
В целях удовлетворения потребности населения в специализированной кардиологической, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, сокращения сроков ожидания пациентами лечебно-диагностических мероприятий планируется оснащение ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии в соответствии со стандартами (стационарные и портативные ультразвуковые аппараты для ультразвукового исследования сердца и сосудов, электрокардиографы, кардиомониторы, ангиограф, лабораторное оборудование; дооснащение реанимационного отделения, в том числе для лечения больных с полиорганной недостаточностью и др.).
С реализацией этих мероприятий у пациентов будет гораздо больше возможностей получить адекватную помощь.
-Ваше впечатление о съезде кардиологов ПФО.
- В Самарском государственном медуниверситете (СамГМУ) прошел III съезд кардиологов «Кардиология ПФО: Возможности и перспективы». Прогресс в области высокотехнологичной медицины, появление новых эффективных терапевтических подходов делают особенно актуальным проведение форумов, на которых врачи могут делиться знаниями и опытом. Кардиологи Чувашии приняли активное участие в работе съезда.
Приволжский федеральный округ – один из крупнейших, на его территории расположены многие известные кардиологические центры, где в полной мере используются современные достижения. Развиваются терапевтические и хирургические школы, увеличивается количество высокотехнологичных операций, становится доступней медицинская помощь, оказываемая на уровне современных медицинских стандартов.
На съезде у всех участников была возможность ознакомиться с последними кардиологическими новостями, поделиться данными собственных исследований, всесторонне обсудить проблемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Подобные мероприятия всегда способствуют дальнейшему развитию медицинской науки и повышению качества оказания медицинской помощи кардиологическим больным. Академик Евгений Чазов свел мероприятия по возрождению системы кардиологической помощи к решению четырех основных задач. Во-первых, необходимо увеличение эффективности работы первичного звена, совершенствование диагностики, профилактики, проведение активной диспансеризации. По его мнению, эффективная работа в поликлинике может снизить смертность на 50%. Во-вторых, нужно расширять применение высокотехнологичных методов, создавать новые сосудистые центры и дневные стационары. В-третьих, необходимы принципиально новые организационные подходы. И, в-четвертых, нужно внедрять оригинальные методы лечения, для этого создаются новые образовательные технологии с целью повышения квалификации врачей. Все это мы постараемся реализовать в ближайшее время.