Людей, которые распознавали камни мочевого пузыря и удаляли их, на Руси называли камнесеченцами, и причислялись они не к врачам, а к ремесленникам и цирюльникам! Их хирургия не имела никакой научной основы, и многие больные погибали, так как обычно такая операция производилась не в стерильных условиях. Сегодня таким пациентам доступны современные высокотехнологичные методы лечения. О перспективах развития урологической службы в республике «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный специалист уролог Минздрава Чувашии  Е.Н. Павлов, заведующий урологическим отделением БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии. 

– Евгений Николаевич, охарактеризуйте общую ситуацию с урологической заболеваемостью в Чувашской Республике.

– В структуре распространенности всех заболеваний населения Чувашии болезни мочеполовой системы занимают четвертое место (8,3%). В сравнении с 2018 г. их распространенность в 2019 г. уменьшилась на 0,6%.  В структуре первичной заболеваемости болезни мочеполовой системы занимают третье место (8,6%). В 2019 г. заболеваемость мочеполовыми болезнями всего населения  уменьшилась на 3%.

Если смотреть в возрастном разрезе, то уровень заболеваемости этими видами болезней среди населения трудоспособного возраста составляет 13,7%, среди старшего населения – 10,1%. Высокие показатели заболеваемости  мочеполовой системы характерны для подростков 15–17 лет, но, в сравнении с 2018 г., уровень их заболеваемости в 2019 г. уменьшился на 10,6%  (с 95,3 до 85,2 случая на 1 тыс. детей соответствующего возраста). Заболеваемость детей первого года жизни уменьшилась на 9,5% (с 58,7 до 53,1).

Несмотря на общее уменьшение заболеваемости, тенденцией последних лет является рост случаев аденомы (доброкачественной опухоли) предстательной железы. Дело в том, что это проблема возникает фактически у всех мужчин старшего возраста. А поскольку средний возраст жителей республики у  нас сейчас увеличивается, соответственно, все чаще стали фиксироваться случаи этого заболевания. С этим фактором связано и то, что за последние 20 лет также выросло количество случаев рака  предстательной железы. К примеру, если в конце 90-х годов прошлого века каждая клиника республики выявляла по 1-2 случая онкопатологии простаты в месяц, то сейчас – до 5-6 случаев. В структуре онкозаболеваемости злокачественное образование простаты составляет 11,1%.

 В структуре первичной инвалидности взрослого населения удельный вес болезней мочеполовой системы составляет 1,2%.

– Каков уровень заболеваемости в Чувашии по сравнению со среднероссийскими показателями, показателями ПФО?

– Уровень первичной заболеваемости болезней мочеполовой системы в Чувашской Республике (73,8 случаев на 1 тыс. человек)  выше среднероссийских показателей в 1,7 раз, выше показателей по ПФО в 1,6 раз (2018 г.: РФ – 44,8; ПФО – 48,4).

Уровень распространенности в Чувашии (183,4 случая на 1 тыс. человек) выше среднероссийских показателей в 1,6 раз, выше показателей по ПФО в 1,4 раза (2018 г.: Россия – 117,8; ПФО – 129,9).

Высокий уровень заболеваемости связан с двумя факторами. Во-первых, с модернизацией  службы и ее оснащением современными  аппаратами эндоскопической и УЗИ-диагностики, что привело к высокой выявляемости заболеваний мочеполовой сферы. Во-вторых, Чувашия  расположена в геологической зоне, в воде которой мало йода, но много кальция, что провоцирует развитие болезней.  

– Какие урологические заболевания лидируют?

– По статистике лидирует мочекаменная болезнь (41%). Ей одинаково подвержены и мужчины и женщины.  На втором месте – воспалительные заболевания: острый и хронический цистит, пиелонефрит (18,9%). Ими  преимущественно страдают женщины.  На третьем месте – болезни, связанные с возрастными изменениями. У мужчин это аденома предстательной железы (9,9%), у женщин – возрастное недержание мочи (3%).

– Какие меры принимаются в республике для  изменения ситуации?

– С учетом важности решения задачи увеличения продолжительности жизни населения в Чувашии, с 2018 г. реализуется ведомственный проект «Мужское здоровье и активное социальное долголетие», который направлен на повышение качества и продолжительности жизни мужчин, и прежде всего – трудоспособного возраста. На оснащение урологической службы республики медицинским оборудованием, в том числе высокотехнологичным, направлено 46 млн. рублей из республиканского бюджета. Программа прошла обкатку на базе Больнице скорой медицинской помощи (БСМП), где была организована работа центра мужского здоровья. Отмечу, что наша республика – одна из немногих регионов России, взявшихся  за реализацию столь важного проекта.

Напомню принцип работы программы. К примеру,  если к терапевту пришел пациент с клиникой ОРЗ, то врач, дав консультацию по поводу проблемы, должен использовать возможность проанкетировать пациента на уропатологию. Для этого разработаны 3 анкеты: по мочекаменной болезни, по эректильной дисфункции, а также по  нарушению мочеиспускания, так называемая шкала IPSS (International Prostate Symptom Score) которая указывает на возрастные изменения самой  предстательной железы. Если анкетирование дает основание для подозрения заболевания  предстательной железы, пациента направляют к урологу в кабинет мужского здоровья. И уже специалист  назначает общий и биохимический анализ крови, исследование на простатспецифический антиген (ПСА), анализ мочи, ультразвуковое исследование, биопсию простаты при необходимости. Причем,  все это бесплатно – в рамках программы «Мужское здоровье». После  детального обследования и постановки диагноза (мочекаменная болезнь,  киста придатка, аденома, фимоз, рак предстательной железы) решается вопрос о дальнейшей тактике лечения, в том числе оперативного.

Мы стремимся к тому, чтобы выявляемость онкоурологии на 1-2 стадии была максимальной. И в этом плане система работы программы «Мужское здоровье» имеет хороший потенциал. Из большого потока пациентов через простое анкетирование мы выявляем людей с подозрением на уропатологию. И уже целевым образом направляем именно эту часть пациентов на биопсию простаты и на ПСА. К сожалению, онкопатология выявляется у 70% обследованных. Но это очень хорошие показатели – ведь, если рак предстательной железы выявлен на первичных стадиях, его можно вылечить, то есть дать человеку шанс на жизнь!

И особая важность программы - в том, что помимо заботы о мужском, в том числе репродуктивном здоровье, она позволяет выявить у мужчин проблемы в других областях – эндокринологии и кардиологии, задолго до их клинического проявления. К примеру, эректильная дисфункция –это  самый ранний сигнал  кардиопроблемы,  он развивается лет за 5 до проявления основных признаков инфаркта. Выявляя у людей молодого возраста вот эти первые звоночки потенциальных сердечно-сосудистых катастроф, мы можем вовремя их направить на лечение к кардиологам, и тем самым – пресечь развитие ишемической болезни сердца на самых ранних стадиях. 

–  Каким образом организована работа урологической службы ЧР?

– Первичную функцию уролога берут на себя хирурги амбулаторного и стационарного звена районных и городских больниц. В сложных случаях участковый хирург направляет пациента на второй уровень.

Второй уровень представлен специализированными урологическими отделениями, развернутыми в БСМП, Городской клинической больнице №1 (ГКБ№1), Новочебоксарской городской больнице (НГБ), Республиканском клиническом госпитале для ветеранов войн (РКГВВ). За каждой из этих медицинских организаций  закреплены определённые районы.

Отмечу, что для обеспечения доступности специализированной медицинской помощи сельским жителям расширена сеть выездных врачебных бригад, организованных в составе ведущих специализированных больниц. Такие бригады оказывают в нашей республике специализированную медицинскую помощь по разным профилям, в том числе и по урологии.

Третий уровень – урологическое отделение Республиканской клинической больницы (РКБ). Здесь базируется преподавательский состав кафедры урологии медицинского факультета ЧГУ им. И.Н. Ульянова, который ведет как консультативную,  практическую, так и научную деятельность. В это отделение, согласно приказу о маршрутизации взрослого населения по профилю урология, поступают пациенты с тяжелыми случаями, с камнями в обеих почках, с аномалиями развития мочеполовой системы, а также  беременные с заболеваниями мочеполовой сферы.  

В экстренных случаях пациента госпитализируют в БСМП,  ГКБ №1 или НГБ. В урологических отделениях этих больниц организовано круглосуточное дежурство хирургов. Урологические отделения РКБ и РКГВВ работают только с плановыми пациентами. В экстренных урологических случаях специалисты РКБ выезжают по линии санавиации по всей Чувашии.

– Какова ситуация с кадрами, обеспеченность службы койками?

– В республике работают 43 уролога, обеспеченность составляет 0,35 на 10 тыс. населения. Это немногим меньше рекомендованного Минздравом РФ норматива (0,5 на 10 тыс). К сожалению, урологическая службы Чувашии  представлена в большей степени в городах: в Новочебоксарске 4 уролога, в Чебоксарах- 36, переизбыток урологических кадров и в поликлиниках и в стационарах.  В районах республики работают только три специалиста – в Моргаушской ЦРБ, в Канашском ММЦ и Канашской ЦРБ (с. Шихазаны).

Что касается коечного фонда, то в пяти профильных отделениях республики развернуто 159 урологических коек для взрослых и 30 для детей. Это полностью соответствует нормативам и покрывает потребность населения нашей республики. 

– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии, как контролируется оказание урологической  помощи в частных клиниках республики?

– Благодаря современной коммуникативной технике каждый из нас постоянно на связи. Так что в сложных случаях всегда можно посоветоваться и найти правильное решение.  Регулярно, раз в 1-2 месяца, мы собираемся на обществе урологов, где обсуждаем насущные проблемы, разбираем сложные случаи, ситуацию со смертностью, нюансы работы на новом оборудовании. Специалисты  рассказывают об интересных и казуистических случаях из своей практики, о том, какие методы они освоили, а также о своих достижениях.

Как главный специалист, я курирую вопросы профессионального совершенствования.  Врачи нашей службы участвуют в профильных конференциях, а также в мастер-классах,  совершенствуя профессиональное мастерство.  Старшие коллеги  наставляют и при необходимости подсказывают молодым, как нужно действовать  в сложных ситуациях. 

Что касается второго вопроса, я не имею полномочий контролировать деятельность специалистов частных клиник, однако они подконтрольны Розздравнадзору и Роспотребнадзору.  

– Как у нас соблюдается современный стандарт лечения урологических  заболеваний, на что может рассчитывать профильный больной?

– Хотя сегодня еще остался  ряд нозологий, по которым не приняты общероссийские стандарты,  по основным нашим заболеваниям (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, пиелонефриты) они существуют и выполняются на 100% и в плане диагностики, и в плане лечения. Стандарты подразумевают проведение определенного количества манипуляций и назначение определенных лекарств.

– Какие новые методы исследования были внедрены в диагностику заболеваний в Чувашии, какова эффективность этих методик?

– Мы широко используем компьютерную томографию с контрастированием. Для урологии это великолепная методика, очень информативная и дает качественный результат. При необходимости используем и МРТ, и УЗИ.

В рамках улучшения первичной выявляемости онкологии предстательной железы,  уже больше 2 лет в республике работает программа по  биопсии простаты. Именно под ее реализацию  были закуплены «биопсийные пистолеты», ректальные датчики, так как всё проводится не мануальным способом, как когда-то, а под контролем УЗИ. Если раньше этот анализ делали только в Республиканском клиническом онкологическом диспансере (РКОД), то теперь приказ  Минздрава Чувашии обязывает все  урологические отделения проводить данную процедуру при малейшем подозрении на рак. Это очень верный шаг, ведь, как я уже говорил, в 70% мы действительно выявляем онкоурологию. Кроме того, это существенно «разгрузило» РКОД, который уже с трудом справляется с увеличивающимся потоком пациентов.

–  За последние годы в урологии появились новые технологии, методики лечения, новые препараты. Как все это повлияло на качество оказания помощи?

– Год назад в  трех клиниках республики – РКБ, БСМП и НГБ – появились новые лазерные  аппараты для контактной литотрипсии (миниатюрный «отбойный молоток» для камней мочеточника). У новой техники есть одно очень важное преимущество. При  дроблении камней в верхней трети мочеточника на прежнем оборудовании (гидравлических пневмолитотриптерах) могло случаться так, что от удара камень улетал обратно в почку. У лазерного аппарата такого эффекта нет, качество литотрипсии значительно повысились.

Кроме того, при переводе лазера в другой режим работы, мы можем использовать новый литотриптер для разрезания тканей во время оперативных вмешательств при стриктурах мочеточника и заднего отдела уретры. Урологи БСМП применяют лазер при операциях на  аденоме предстательной железы. Луч имеет массу преимуществ перед скальпелем – от бескровного разрезания ткани до одновременной стерилизации ее лазером.

В 2019 г. на койки урологического профиля для взрослых поступило 4,7 тысяч пациентов, проведено операций на почках и мочеточниках – 2,5 тыс., операций на мужских половых органах – 2,2 тыс.

– Какого рода высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают пациентам с уропатологией в Чувашии?

– Сегодня квоту на  ВМП по урологии  имеет только РКБ. Но операций,  попадающих под условия квоты, на самом деле не так много – это слинговые («подвешивающие») операции  при стрессовом недержании мочи у женщин,  лапароскопические операции при больших кистах в почках, операция Боари при стриктурах мочеточниках. Единственная проблема, с которой мы обращаемся к коллегам в Приволжский окружной медицинский центр (г.Нижний Новгород) – это необходимость проведения пациенту перкутанной нефролитотрипсии: удаление камней в мочеточнике при помощи различных видов энергии – ультразвука, сжатого воздуха или лазера.

– Каковы основные достижения в оказании помощи больным с урологическими   заболеваниями?

– Сегодня наши врачи могут оказать фактически любую помощь больному с уропатологией. При этом на смену полостным операциям приходят малоинвазивные эндоскопические. Соотношение эндоскопических операций к открытым составляет 65% к 35%. Это повлияло на уровень послеоперационных летальности и осложнений,  которые в 2019 г. снизились до уровня 0,79% и 0,71% соответственно.

– Каковы основные факторы риска  урологических заболеваний у нас в республике?

– Во-первых, большое влияние на  развитие мочекаменной болезни оказывает  геозона, в которой живет человек. Иначе говоря,  содержание микроэлементов в почве, воде, пище. Во-вторых, камнеобразование – индивидуальный процесс, часто  обусловленный генетическими, то есть  наследственными механизмами.  

Большую роль играет пищевой и питьевой режим, условия быта труда, а также психоэмоциональное состояние человека.  Ни  для кого не секрет, что существует  прямая связь между  нашими эмоциями  и, к примеру, гипертоническим кризом,  инфарктом  миокарда, инсультом. Но такая же связь существует и в развитии уропатологий, хотя она и не так очевидна. Медицина не отрицает, что пациенты  могут приобретать  ряд заболеваний, в том числе и мочекаменную болезнь, на фоне пережитого стресса и жизненных неурядиц.

– Какая профилактическая работа проводится для снижения риска возникновения  заболеваний?

– Что касается индивидуальной профилактики мочекаменных образований, то прежде всего важно соблюдение водного режима. При  отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, здоровый человек должен пить не менее 1,5-2 литров жидкости в сутки. Очень важно при явных позывах не передерживать мочу в мочевом пузыре, чтобы не дать ей концентрироваться.

И, конечно, нужно избегать инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Отмечу, эти инфекций поражают, прежде всего, мочеполовую сферу. В структуре  ИППП урогенитальный трихомониаз составляет 41,6%, гонококковая инфекция – 11,8%, на хламидиоз и урогенитальный герпес приходится  около 25%. Все эти инфекции могут приводить мужчин к хроническим простатитам и уретритам, женщин - к воспалению урогенитальный сферы, вагинитам, циститам.

Хочу отметить, что отличной профилактикой и метафилактикой (профилактика обострений или инвалидизации в ситуации уже имеющегося заболевания) является позитивное восприятие мира. Я уже сказал выше, что психоэмоциональное состояние может стать триггером болезней. Однако есть и обратный процесс. Есть случаи, когда  после  малоинвазивной контактной и  дистанционной литотрипсии, пациенты изменяли свое отношение к жизни и проблемам на более спокойное, и  у них не отмечалось новое  камнеобразование. Ну и, конечно, важна регулярная диспансеризация и профилактические осмотры.

– Какие исследования, направленные на выявления мочеполовых проблем, включены в диспансеризацию?

– С 1 июля 2019 г. в силу вступил новый Порядок проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Согласно ему, основная цель профосмотров и диспансеризации – раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний.

Основной и важный анализ – это, конечно, анализ крови. Для выявления проблем в мочеполовой сфере необходимо обратить внимание на уровень мочевой кислоты. 

В новом Порядке увеличилось количество возрастов для исследования крови на ПСА (онкомаркер на рак предстательной железы). Сейчас анализ крови на ПСА проводится мужчинам не только в  45 и 50 лет, но также в 55, 60 и 64 года.

Если первый этап диспансеризации выявил некоторые проблемы, то пациент направляется  на второй этап, где мужчин осмотрит уролог или хирург, а женщин - гинеколог. По итогам второго этапа принимается решение о дальнейшем лечении.  

Отмечу, что сейчас диспансеризацией не предусмотрен общий анализ мочи. Поэтому, если вы чувствуете какие-то проблемы в мочеполовой системе, обязательно идите к терапевту, сделайте анализ мочи, ведь это очень информативное исследование. Моча сразу реагирует  на воспалительный или патологический процесс в организме.  Если в моче обнаружится белок или клетки крови – возможно, это признаки  хронического пиелонефрита и цистита, у которых часто не бывает клинических проявлений.  Если соли в моче  (оксалаты, ураты, фосфаты) – это повод назначить больному ультразвуковое исследование.

– Что ждет урологическую  службу Чувашии в ближайшем будущем?

– Важно продолжить развитие программы «Мужское здоровье» и распространить уже полученный опыт в БСМП за пределы экспериментальной площадки. Важно задействовать все клиники, где есть урологические отделения,  а также врачей первичного звена, особенно в районах. Ведь первичное выявление (анкетирование) проводится именно участковым терапевтом и  врачом общей практики.  Это будет огромным плюсом для выявления урологической  патологии и патологии смежных специальностей – онкологии, кардиологии, эндокринологии,  нефрологии.

Перед нами стоит задача освоить в полной мере малоинвазивный лапароскопический метод оперативной урологии - трансуретральную резекцию аденомы предстательной железы лазером. Если в урологической операционной появится аппарат С-дуга, то мы освоим и методику перкутанной нефролитолапаксии (дробление и извлечение камней в верхней  трети  мочеточника под контролем рентген-аппарата). В этом случае мы сможем  предоставить пациенту любой вид помощи, и необходимость в отправке в медицинские центры других регионов сразу отпадет. 

– Есть ли мифы об урологических заболеваниях?

– По телевизору нередко мелькает реклама, в которой говорится об аденоме предстательной железы как некоего предэтапа рака.  На самом деле аденома и рак – это разные нозологические формы, не переходящие друг в друга.

Также существует мнение, что при камнях в почках можно обойтись без операции, так как их можно растворить. Увы, нет. Растворяются медикаментозно не все, а только камни мочевой кислоты. Фосфатные и оксалатные камни, к сожалению, не растворяются.

– Ваши пожелания коллегам и пациентам?

– Врачам,  особенно первичного звена, – подходить индивидуально к каждому пациенту, тщательно анализировать полученные данные, не упускать из виду «незначительные» детали. Такой подход к работе поможет достигнуть хороших результатов.

Пациентом советую относиться к диспансеризации как к прекрасному инструменту здоровьесбережения. Не проходите её формально. После получения  результатов обязательно попросите доктора прокомментировать их, и если есть какие-то изменения, получите направление к узкому специалисту. Ваше здоровье – в ваших руках!

Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Источник: "Медицинский вестник"

Дата публикации: 29.03.2020

Первоисточник: Газета "Медицинский вестник" (Чувашская Республика)